2019年基本医疗保险问答专题

2020-03-23 17:41:24   作者:医院综合办   来源:南宁市第二人民医院五象医院   阅读:

区本级医疗保险问答专题

问答一:我的住院费怎么报销?

答:在定点医疗医院的费用直接刷社会保障卡直接结算报销。能报销部分由统筹基金支付,个人部分从个人账户出,个人账户余额不足时,用现金支付。

问答二:我在药店买药能报销吗?

答:

1.一般在定点药店购药统筹基金不支付,使用个人账户支付。

2.特殊情况统筹支付:一是经过审批的特殊药品,目前有7种。二是凭定点医院开出来的门诊慢性病处方可以在有资质的药店购药,享受门诊慢性病待遇。(处方流转2018年7月10日起执行)

问题三:区医保的定点药店和定点医院有哪些?

答:区医保定点药店和医院遍布南宁市的各个城区,一般门面会有明显标识。如果看不到,可咨询导医或药店工作人员。具体名单在广西人力资源和社会保障厅官网(www.gxhrss.gov.cn)可以查到。(查询方法:网站首页-网上办事大厅—网上服务大厅—医疗定点机构)

问答三:社保卡医保个人账户上可以用来买什么?

答:1.支付本人在定点医院或定点药店需要个人自付的费用;

2.支付已绑定的家庭成员在区本级定点医院产生的需要个人自付的费用。

问答四:我在门诊看病能报销吗?

答:普通门诊用药一般统筹不支付(没有报销),能报销的有以下几种情况:

 1.门诊特殊检查和特殊治疗:单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目(主要是检查及手术项目,不包含药品)

 2.门诊特殊慢性病待遇:已取得门诊慢性病待遇资格,且用药或诊疗项目在门慢治疗、用药范围内的部分有统筹支付(报销),在职70%,退休75%。

问答五:我在医院做核磁共振花1000元,怎么报得这么少?

答:

1.先证实该参保人是退休人员;

2.门诊退休人员医保报销是75%,个人出25%,由此可以算出参保人统筹支付(报销)1000×75%= 750元,个人自付1000×25% = 250 元; 

3.与参保人核对数据后耐心做解释;

如果是在职人员,计算方法同上,不同部分是报销比例,在职统筹支付70%,个人自付30%。

问答六:我有高血压慢性病治疗卡,看病怎么报销?

答:获得门诊慢性病待遇资格的可以享受门诊慢性病待遇,就诊结账时凭社保卡和慢性病治疗卡直接刷卡结算,在职、退休统筹支付为70%和75%。但必须具备以下两个条件:

 1.在门诊慢性病定点医院就医发生的费用(原来只有一家,目前扩大到三家)

 2.诊疗项目和用药须在门诊慢性病用药范围内。(慢性病用药范围查询办法:人社厅网站首面-右上角信息检索输入“门诊特殊慢性病管理有关问题的通知”(桂人社发〔2014〕59号文附件)。

问答七:我得了冠心病慢性病待遇,想多选几家医院开药行吗?

答:门诊慢性病定点医院由一家扩大到三家,具体扩增途径如下:

 1.参保人员持本人居民身份证或社会保障卡到我局一楼自助服务一体机办理;

 2.到主申报医疗机构(扩诊前的门诊特殊慢性病定点医疗机构)办理。参保人员持门诊特殊慢性病治疗卡到主申报医疗机构医保科办理;

 3.通过“广西人社服务微信公众号”办理。方法:微信搜索“广西人社服务”公众号并关注添加,点击“更多-电子社保卡-添加社保卡-身份验证(输入微信支付密码)-验证社保卡(输入社保卡号)”成功绑定社会保障卡后,点击“信息查询-服务大厅-社保”进入个人社保业务,选择“门诊慢性病扩诊”进行扩诊操作。

问答八:我有糖尿病慢性病待遇,取药怎么没有报销的?

答:如果参保人还在医院,建议到医院医保科咨询;享受报销的条件是:1.正常参保并足额缴费;2.在已选定的门诊慢性病定点医疗机构取药;3.门诊慢性病本次药费超过起付线,在职人员药费142.85元,退休人员药费133.33元,超过起付线以上的费用才有统筹支出(报销);4.本年度病种医保报销限额未用完。5.诊疗诊项目及药品是否是门诊慢性病用药范围。(用药范围查询方法:人社厅网站首面-右上角信息检索输入“门诊特殊慢性病管理有关问题的通知”—桂人社发〔2014〕59号文附件)


问答九:我有高血压慢性病有治疗卡,用药治疗统筹支付有额度吗?

答:

1.慢性病统筹支付每年有一定的限额,高血压每年统筹支付限额是5500元,超过5500后慢性病统筹就不支付。

2.有三个病种比较特殊,未单独设慢性病支付限额,与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额,2018年为340110元。三个病种是慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

附表:

门诊特殊慢性病病种及医疗待遇表


序号

疾病名称

年度最高支付限额(元/人·年)

1

冠心病

5500

2

高血压病(高危组)

5500

3

糖尿病

5500

4

甲亢

5500

5

慢性肝炎治疗巩固期

5500

6

慢性阻塞性肺疾病

5500

7

银屑病

5500

8

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

6000

9

类风湿性关节炎

6000

10

脑血管疾病后遗症期

6000

11

系统性红斑狼疮

6000

12

帕金森氏综合征

6000

13

慢性充血性心衰

6000

14

肝硬化

8500

15

结核病活动期

8500

16

再生障碍性贫血

25000

17

重型和中间型地中海贫血

30000

18

血友病

30000

19

肾病综合症

3500

20

癫痫

3500

21

脑瘫

4000

22

重症肌无力

3500

23

风湿性心脏病

2500

24

肺心病

2500

25

强直性脊柱炎

2000

26

甲状腺功能减退症

2000

27

慢性肾功能不全

与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额 (不设统筹基金起付标准,在职自付15%,退休自付8%)

28

各种恶性肿瘤

29

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗


问答十:我的社保卡还没办好,住院怎么办?

答:先按照自费病人办理入院治疗,出院后费用结算可采取两种方式:

1.出院的时候先自费结算,等领到社保卡后拿上发票、出院记录、社保卡到社保局302开便函回医院退费重结。

 2.出院的时候跟医院协商先按照已发生医疗费用的金额交足押金,领到社保卡后尽快到医院办理刷社保卡结算。

问答十一:我社保卡的的钱能给家人用吗?

答:区医保的个人账户可以通过授权绑定的方式给已参加医疗保险的直系亲属使用。使用必须满足以下条件才能使用:

1.进行授权绑定;

 2.家人已参加医疗保险(包括职工医疗保险和城乡居民医疗保险);

 3.仅限父母、子女、配偶、配偶父母使用(爷爷奶奶的医保卡不能授权给孙子孙女使用);

 4.在区直定点医院使用。

   家庭共享只是共享个人账户部分,不能共享医保报销。

问答十二:我医保卡的钱怎样绑定才能给家人使用?

答:

1.通过“广西人社服务微信公众号”办理。微信搜索“广西人社服务”公众号并关注添加,点击“更多-电子社保卡-添加社保卡-身份验证(输入微信支付密码)-验证社保卡(输入社保卡号)”成功绑定社会保障卡后,点击“业务办理”-“医保个账共济授权”进行授权绑定、变更授权操作。 

2.通过“广西人力资源和社会保障厅网站”办理。

授权人登录广西人力资源和社会保障厅网站(网址:ww.gxhrss.gov.cn),在首页“网上办事大厅”点击“区直个人查询”,注册登录后选择“社保卡业务”,点击“医保个账共济授权”进行授权绑定、变更授权操作。

3.通过“广西壮族自治区社会保险事业局自助服务一体机”办理。授权人持本人居民身份证或社会保障卡,到配置在自治区社保局一楼服务大厅的自助服务一体机,点击进入“信息查询”,选择“医保个账共济授权”进行授权绑定、变更授权操作。

问答十三:我在老家帮我交了居民医保,上个月我找到了单位,单位也帮交了医保,能两边报销吗?

答:按照《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号)第二条规定,参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

问答十四:得了肿瘤、癌症等重病,医保已经报销了部分住院费用,但是自己也出了很多钱,自己出钱的这部分还能再报销吗?

答:区医保有职工基本医疗保险和大额医疗费用统筹两个险种,职工基本医疗保险限额用完以后才能进入大额医疗费用统筹,医疗费用已经经过医保报销,剩下的部分需要个人负担,如果门诊需要长期吃药治疗,患的病符合门诊特殊慢性病病种的,那可以申请门诊特殊慢性病待遇,得了待遇资格以后门诊拿药也可以报销。

问答十五:被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇?

答:

1.被判服刑人员,服刑期间不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇。

2.被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员,服刑期间不享受基本医疗保险待遇,刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。

问答十六:我刚从单位辞职,这个月自己交医疗保险,我今天住院能报销吗?

答:

1.确定缴费未中断,无中断补缴,(如5月从单位辞职,6月自己缴费)则享受医疗保险待遇未影响。

2.中断缴费1-2个月,足额缴费后从当月开始享受统筹待遇。

3.中断三个月及以上,足额缴费后第三个月起开始享受统筹待遇。

4.补缴期间不享受待遇,如原来缴费到2月停保,6月补缴,则2、3、4、5月产生的医疗费用统筹不支付。

依据:根据桂人社发〔2014〕6号文规定:灵活就业人员初次参保,从足额缴纳基本医疗保险费之月计算,第3个月开始享受基本医疗保险待遇;参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员,从足额补缴基本医疗保险费之月计算,第三个月开始享受基本医疗保险待遇。

问答十七:大额医疗是怎样报销的?

答:职工大额医疗费用统筹与职工基本医疗保险制度衔接,职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。

问答十八:请问夫妻双方一方是区医保,一方是市医保,可以共享医保吗?

答:可以。

问答十九:医疗保险区本级是指何范围?

答:自治区本级是指在广西壮族自治区社会保险事业局参加基本医疗保险的人员,包括中、区直驻邕机关、企事业单位、社会团体职工及部分灵活就业人员。

问答二十:我母亲是参加城镇居民医疗保险,可以使用我个人账户资金吗?

答:你母亲只需绑定了你的社保卡,在区本级的定点医院发生的费用是可以用你个人账户上的余额。

问答二十一:我母亲是外省的,参加城镇居民医疗保险,可以使用我个人账户资金吗?

答:你母亲只需绑定了你的社保卡,在广西南宁区保的定点医院发生的费用是可以用你个人账户上的余额。

问答二十二:我小孩去外省读大学的,可以使用我个人账户资金吗?

答:你小孩只需绑定了你的社保卡,在广西南宁区保的定点医院发生的费用是可以用你个人账户上的余额。在外省发生的费用不可以共济使用。

问答二十三: 我社保卡为什么用不了?

答:1.是否正常参保并足额缴费;2.社保卡是否已激活;3.灵活就业人员是否在等待期(新参保或停缴三个月以上补缴的足额缴费后第三个月开始享受待遇。)。


南宁职工医保个账“家庭共享”新政热点问答

2018年6月1日起,南宁职工医保“家庭共享”惠民新政实施,南宁参保职工可用医保个人账户资金为配偶、子女、父母、配偶父母购买商业健康保险和缴纳医保费。

一、用南宁职工医保个人账户资金购买商业健康保险,是在哪个保险公司可以购买?

答:目前南宁职工医保个人账户资金购买商业健康保险的唯一指定平台是“爱南宁”APP,使用手机便可实现线上选购。2018年6月1日,平台已经上线两家公司的5个保险产品,还有多家公司22种保险产品正在筹备上线中。今后平台还将继续推出多家保险公司的多个保险产品供广大参保职工为自己和家人选购。

二、本人社保卡是南宁的,但是我父母是广西其他城市的,可以实现绑定吗?

答:如果您是南宁职工医保的参保人员,您的家人已经参加基本医疗保险,无论是否在本地参保,均可实现南宁职工医保个人账户授权绑定。

三、如果家人是外地农民,购买了新农合,我是否可以帮家人购买这个商业健康保险?

答:如果您是南宁职工医保的参保人员,您可先进行医保个账授权绑定已参加基本医疗保险的家庭成员,然后通过“爱南宁”APP使用医保个人账户为已绑定的家庭成员选购保险产品。

四、能帮家里交农村合作医疗保险吗?

答:如果您是南宁职工医保的参保人员,您可先进行医保个账授权绑定已参加基本医疗保险的家庭成员,然后使用您的医保个人账户为已绑定的家庭成员代缴在南宁市参加医疗保险(包括:1.参加城乡居民基本医疗保险;2.以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险;3. 以灵活就业人员或退休人员身份参加职工大额医疗费用统筹)所需缴纳的费用。不能代为缴纳外地医保费。

注:2017年,南宁市原“新农合”已经整合为南宁市城乡居民基本医疗保险。

五、家公家婆没有医保,能刷儿媳妇的吗?

答:如果儿媳是南宁职工医保的参保人员,家公家婆没有参加基本医疗保险,是不能进行医保个账授权绑定及使用个帐为其代支医疗费用的。如果您的家人参加了基本医疗保险,就可以进行医保个账授权绑定,按照规定进行下一步的使用。

六、可以用本人的医疗账户为小孩购买居民医保吗?可以帮小孩和家人还有自己购买商业保险吗?

答:如果您是南宁职工医保的参保人员,您可先进行医保个账授权绑定已参加基本医疗保险的家庭成员,然后使用医保个人账户为符合参保条件的家人代缴南宁市城乡居民基本医疗保险费,或为自己和家人购买商业健康保险。

七、个人账户授权如何帮家人购买商业险?

答:如果您是南宁职工医保的参保人员,如果您的家人已经参加基本医疗保险,您可以通过“爱南宁”APP进行医保个账授权绑定家人,使用医保个账为家人选购保险产品。具体操作教程见文后链接。

八、我是南宁灵活就业人员,参加了职工医保,原来办理了交行代扣。可以用个人账户缴保费后,是否可以停交行的代扣?医保费可以按月缴纳吗?

答:如您选择使用个人账户代缴职工基本医保费且能按时足额缴费,建议您继续选择到交通银行办理代扣协议,继续保留交通银行代扣。主要是为避免当个人账户余额不足无法按时足额缴费的情况发生。参保人员可以选择按季、半年、年的第一个月初缴费,不能按月缴费。

九、我已经在“爱南宁”APP上使用个账购买小孩的城乡居民医保了,如何查看是否购买成功,如果不成功,钱退回到哪里?

答:在“爱南宁”APP的主页面下选择“频道—政务服务—智慧人社—社保缴费”,输入验证码后进入平台点击“查询代缴订单”就可查看是否成功。若缴费不成功,系统不会扣款。


十、我在南宁参加了职工医保,母亲没有参加医保,我可以绑定她吗?如果可以绑定,她跟我的报销待遇是一样的吗?还是说只能使用我个人账户里的钱?

答:如果您的母亲没有参加基本医疗保险,是不能实现个账授权绑定的。如果想实现绑定,您的母亲须参加基本医疗保险后,方可使用您的医保个人账户余额支付您母亲在南宁市定点医疗机构门诊就医或住院治疗发生的、由个人负担的医疗费用。您母亲可报销的医疗保险待遇,须根据其所参加的基本医疗保险类别的政策规定执行。

十一、您好!我想帮家人缴费,在哪里点击医保个账授权?

答:如果您是南宁职工医保的参保人员,您可以选择以下方式办理医保个账授权:

(1)通过“爱南宁”APP办理。从首页下方的“频道”,在“城市生活“里找到“保险服务”,从右下方“我的服务”,点击“医保个账成员绑定”,新增医保个账绑定成员。

(2)通过“南宁人社”微信公众号办理。从首页下方的“业务办理”进入“社会保险”,选择“医保个账授权”进行授权绑定。

(3)通过“南宁智慧社保”或“南宁医保123”手机APP办理。授权人通过手机应用商城(如:应用宝、PP助手、iPhone苹果商店等)下载安装“南宁智慧社保”或“南宁医保123”,注册登录后进入APP首页,选择“医保个账授权”进行授权绑定。

(4)通过“南宁市人力资源和社会保障局网站”办理。授权人登录南宁市人力资源和社会保障局网站(网址:www.nn12333.gov.cn),在首页“服务大厅”点击“社会保险业务网上办理与查询个人服务”,选择个人登录,登录后选择“医保个账授权”进行授权绑定。

(5)通过“南宁就业社保自助一体机”办理。授权人持本人和使用人的居民身份证或社会保障卡,到配置有“南宁就业社保自助一体机”的社会保险经办机构服务大厅、社区居委会、各县区(开发区)劳动保障中心等场所,通过“南宁就业社保自助一体机”点击进入“社会保险”,选择“医保个账授权”进行授权绑定。

责任编辑:黄千

上一篇:南宁市职工基本医疗保险 个人账户使用范围服务指南
下一篇:最后一页



南宁市第二人民医院五象医院坐落在良庆区金象大道99号,前身是南宁市第二人民医院大沙田分院,是南宁市第二人民医院直属分院,始建于2002年,是二级综合性医院、广西医科大学全科医学人才培养培训示范基地、爱婴医院、南宁市手足口… [详细]

医院概况 新闻动态 科室简介 专家介绍 就医指南 健康科普

www.nnwxyy.com ©2017 南宁市第二人民医院分院-五象医院版权所有 未经书面授权 不得转载、摘编、复制或者建立镜像......

承办单位:南宁市第二人民医院分院-五象医院 桂ICP备10004458号-2 技术支持:八桂健康网

地址:南宁市良庆区金象大道99号 邮编:530219 电话:13977155035(总值班) 院办:0771-4808403

医院微信服务号

医院微信订阅号